IMPUESTO SOBRE LA RENTA  
  APLICABLE SOBRE SUELDOS, SALARIOS Y DEMAS REMUNERACIONES, CUANDO EL  
  ENRIQUECIMIENTO ANUAL EXCEDA DE 1,000 UNIDADES TRIBUTARIAS A PERCIBIR POR LAS  
  PERSONAS NATURALES RESIDENCIADAS EN EL PAIS  
     
  1.  APELLIDOS Y NOMBRES 2.  CEDULA DE IDENTIDAD 3.  No. DE RIF DEL CONTRIBUYENTE  
     
     
  4.  NOMBRE DE LAS EMPRESAS U ORGANISMOS DONDE TRABAJA 5.  SI ES VARIACION MARQUE X EN EL 6.  AÑO  
  a. c. MES QUE CORRESPONDE GRAVABLE  
  MARZO JUNIO SEPT DIC 2009  
  b.           d.  
   
    A     ESTIMACION DE LAS REMUNERACIONES POR RECIBIR EN EL AÑO GRAVABLE  
                    INCLUYA:  SUELDO,  SALARIO,  PRIMAS DE TRANSPORTE,  DE RESIDENCIA,  GASTOS DE ALIMENTACION,  HORAS EXTRAS,  BONO VACACIONAL,  DE ESTIMULO,  PAGOS ESPECIALES,  COMISIONES POR    
      VENTA BAJO RELACION DE DEPENDENCIA, PENSIONES DISTINTAS A JUBILACIONES O SIMILARES, UTILIDADES, AGUINALDOS, OBVENCIONES Y OTROS DIFERENTES A VIATICOS QUE ESTIME    
      DEVENGAR EN EL AÑO GRAVABLE                                                
  a)  CANTIDAD POR PERCIBIR DE LA EMPRESA U ORGANISMO c)   CANTIDAD POR PERCIBIR DE LA EMPRESA U ORGANISMO  
    Bs.     Bs.  
  b)  CANTIDAD POR PERCIBIR DE LA EMPRESA U ORGANISMO d)   CANTIDAD POR PERCIBIR DE LA EMPRESA U ORGANISMO  
    Bs.     Bs.  
      TOTAL QUE ESTIMA PERCIBIR a) ..................... + d)   A      
    B     CONVERSION DE LAS REMUNERACIONES ESTIMADAS EN     A     A UNIDADES TRIBUTARIAS   (U.T.)                            
      TOTAL REMUNERACIONES ESTIMADAS EN      A VALOR UNIDAD TRIBUTARIA PARA EL AÑO GRAVABLE          
      Bs. ÷ Bs.     = B     U.T.  
    C     DESGRAVAMENES QUE ESTIMA PAGARA PARA EL AÑO GRAVABLE   (NO LLENE ESTE CUADRO NI EL CUADRO   D   , SI OPTA POR EL DESGRAVAMEN UNICO DE 750 UNIDADES TRIBUTARIAS        VER CUADRO     E  
   
  C O N C E P T O S B O L I V A R E S  
  1. INSTITUTOS DOCENTES POR LA EDUCACION DEL CONTRIBUYENTE Y DESCENDIENTES NO MAYORES DE 25 AÑOS        
  2. PRIMAS DE SEGUROS DE HOSPITALIZACION, CIRUGIA Y MATERNIDAD                        
  3. SERVICIOS MEDICOS ODONTOLOGICOS Y DE HOSPITALIZACION  (INCLUYE CARGA FAMILIAR)                  
  4. INTERESES PARA LA ADQUISICION DE LA VIVIENDA PRINCIPAL O DE LO PAGADO POR ALQUILER DE LA VIVIENDA QUE LE SIRVE DE ASIENTO PERMANENTE DEL HOGAR  
          TOTAL DESGRAVAMENES (SUMA DEL 1 + ...................... + 4 )   C      
    D     CONVERSION DE LOS DESGRAVAMENES ESTIMADOS EN     C    A UNIDADES TRIBUTARIAS  (U.T.)                            
      TOTAL DESGRAVAMENES ESTIMADOS EN     C VALOR UNIDAD TRIBUTARIA PARA EL AÑO GRAVABLE        
      Bs. ÷ Bs.   = D     U.T.  
    E     DESGRAVAMEN UNICO   (NO CONSIDERE OTRO DESGRAVAMEN )                    
  1. MONTO FIJO DEL DESGRAVAMEN   (ART. 61 DE LA LEY )                 E      U.T.  
    REMUNERACIONES DETERMINADAS EN    B DESGRAVAMENES DETERMINADOS EN    D    O EN    E          
    U.T. -  U.T.    = F     U.T.  
    NOTA:   SI EL MONTO RESULTANTE EN    F    ES NEGATIVO, FIRME EL FORMULARIO Y ENTREGUELO A SU AGENTE DE RETENCION                    
    G     CALCULO DEL IMPUESTO ESTIMADO PARA EL AÑO GRAVABLE  
     NOTA: PARA ESTE FIN, BUSQUE EN LA TABLA LA FRACCION DE ENRIQUECIMIENTO DONDE SE UBIQUE EL MONTO DE LA CASILLA    F   MULTIPLIQUE ESTE POR EL PORCENTAJE QUE CORRESPONDA Y RESTE EL SUSTRAENDO RESPECTIVO Y ESCRIBA SEGUIDAMENTE EL RESULTADO  
   
          TOTAL DE IMPUESTO DEL AÑO GRAVABLE             G     U.T.  
    H     REBAJAS AL IMPUESTO DETERMINADO EN     G     (EXPRESADAS EN UNIDADES TRIBUTARIAS   U.T.)                          
  1. REBAJA PERSONA NATURAL (ART.  63 DE LA LEY)   10   U.T.      
  2. CARGA FAMILIAR  (VER INSTRUCTIVO )   CANTIDAD    X   =       U.T.      
  3. IMPUESTOS RETENIDOS DE MAS EN AÑOS ANTERIORES      
    Bs.       Bs.   =   U.T.      
      TOTAL REBAJAS    (1 + 2 + 3)   H     U.T.  
    I     IMPUESTO   (ESTIMADO )   A RETENER EN EL AÑO GRAVABLE         G - H = I     U.T.  
    J    PORCENTAJE DE RETENCION INICIAL      
    CALCULE EL PORCENTAJE INICIAL DE RETENCION APLICABLE SOBRE CADA PAGO O ABONO EN CUENTA QUE LE EFECTUEN EN EL AÑO GRAVABLE MEDIANTE LA SIGUIENTE EXPRESION    
      J   %   TOTAL CASILLA   I           TOTAL CASILLA   B  X 100  =   X 100 =   %   0        
                                   
  EN CASO DE PRESENTAR VARIACION EN LOS DATOS DETERMINANTES DEL PORCENTAJE INICIAL   J   , CALCULE EL NUEVO PORCENTAJE APLICABLE PARA EL RESTO DEL AÑO  
  GRAVABLE, EN EL RECUADRO      K      
    K     PORCENTAJE POR VARIACION EN LOS DATOS APLICABLES PARA EL RESTO DEL AÑO GRAVABLE                            
             EN CASO DE VARIACION DE LOS DATOS, INDIQUE A CONTINUACION LA SIGUIENTE INFORMACION:      
  1. TOTAL DE IMPUESTO QUE LE HAN RETENIDO HASTA LA FECHA   1      
  2. TOTAL REMUNERACIONES PERCIBIDAS HASTA LA FECHA   2      
           
  DETERMINACION DEL PORCENTAJE  K TOTAL   I   x   VALOR  U.T.  - TOTAL 1     TOTAL   A  -   TOTAL   2 x 100      *  - * 100 = %  
                  -            
    POR LA FRACCION COMPRENDIDA HASTA Bs. TASA O ALICUOTA       SUSTRAENDO EN U.T.  
   POR LA FRACCION QUE EXCEDA DE  .      HASTA   1000,00 6,00% . . . . . . . . . . . . .      
   POR LA FRACCION QUE EXCEDA DE  .  1000,00 H HASTA    1500,00 9,00% . . . . . . . . . . . . . 30,0    
   POR LA FRACCION QUE EXCEDA DE  .  1500,00 H HASTA    2000,00 12,00% . . . . . . . . . . . . . 75,0    
   POR LA FRACCION QUE EXCEDA DE  .  2000,00 HASTA    2500,00 16,00% . . . . . . . . . . . . . 155,0    
   POR LA FRACCION QUE EXCEDA DE  .  2500,00 HASTA    3000,00 20,00% . . . . . . . . . . . . . 255,0    
   POR LA FRACCION QUE EXCEDA DE  .  3000,00 HASTA    4000,00 24,00% . . . . . . . . . . . . . 375,0    
   POR LA FRACCION QUE EXCEDA DE  .  4000,00 HASTA    6000,00 29,00% . . . . . . . . . . . . . 575,0    
   POR LA FRACCION QUE EXCEDA DE  .  6000,00   HASTA    34,00% . . . . . . . . . . . . . 875,0    
    L     CONTRIBUYENTE O SU REPRESENTANTE CONSTANCIA DE ENTREGA DE LA DETERMINACION DEL   M     CONSTANCIA DE RECEPCION Y VERIFICACION DE LA INFORMACION POR EL  AGENTE DE  
                       PORCENTAJE DE RETENCION AL AGENTE DE RETENCION         RETENCION      
                 
                 
    LUGAR   FECHA   FIRMA DEL CONTRIBUYENTE     LUGAR         FECHA           FIRMA